Medicina del Sonno

La perdita cronica di sonno e più specificatamente i disturbi del sonno (compresi quelli respiratori) sono problemi gravi e frequenti, che colpiscono una grande parte della popolazione (per la sola Sindrome delle Apnee Notturne si stima che In Italia la popolazione affetta sia appunto di circa due milioni di individui).
Queste condizioni hanno un rilevante impatto su quasi ogni risvolto della salute e contemporaneamente influenzano molti aspetti relazionali e sociali: riducono infatti la produttività individuale, favoriscono incidenti ed infortuni, peggiorano la qualità della vita, alterano il benessere familiare, compromettono la crescita intellettiva dei bambini e degli adolescenti, favoriscono il deterioramento cognitivo e minacciano la salute collettiva.
I disturbi respiratori in sonno e la perdita cronica di sonno, ad esempio, sono strettamente associati ad obesità, diabete, ipertensione, malattie cardiovascolari e ictus.
Il sintomo più importante della perdita di sonno è la sonnolenza diurna, che influisce sulle prestazioni lavorative e sulla vigilanza. Quando questa funzione è alterata, sia al lavoro, che a scuola o nella comunità, ne derivano gravi conseguenze. Una delle più pericolose, si presenta sotto forma di incidenti alla guida di autoveicoli.

Almeno la metà dei russatori presenta Apnee Notturne. Questi soggetti, durante la notte, respirano molto rumorosamente e sono soggetti a ripetuti episodi di apnea, determinati da una temporanea ostruzione delle alte vie aeree. Ciò comporta una diminuzione ciclica (ripetuta) della quantità di ossigeno nel sangue, definita ipossia; i pazienti, nel ripristinare una corretta respirazione, attuano, nel sonno e di continuo, ampi movimenti dei muscoli respiratori della gabbia toracica e dell’addome.
Il ricorrente incremento dello sforzo ventilatorio può determinare sia bruschi risvegli notturni o microrisvegli non coscienti, sia aumenti patologici della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa, in alcuni casi anche centinaia di volte per notte.
Spesso, è solo il partner ad accorgersi di quanto accade durante il sonno.
Immediata conseguenza è la frammentazione del sonno, con riduzione delle fasi più profonde specifiche del riposo (fase 3 – sonno REM), che vengono compromesse.
E’ importante sapere che le apnee sono fenomeni respiratori di diverso tipo: abbiamo evidenza di apnee (o ipopnee) ostruttive quando il meccanismo che le determina è una chiusura (ostruzione) temporanea delle vie respiratorie, mentre le apnee sono definite centrali, quando ad essere alterato è il meccanismo che controlla la respirazione.
Nel primo caso il torace e l’addome si muovono con energia nel tentativo di incamerare aria, fino al cosiddetto “sussulto” respiratorio; nel secondo caso, torace ed addome sono completamente fermi in quanto a mancare è la capacità di riconoscere il “bisogno” di respirare, in altre parole la sensibilità alla quantità di ossigeno ed anidride carbonica nel sangue circolante.
Vengono considerate significative le apnee e le ipopnee di durata superiore a 10 secondi; per le ipopnee è necessario poi che si accompagnino ad una corrispettiva riduzione di ossigeno nel sangue (desaturazione).
La diagnosi di Sindrome delle Apnee Notturne non può prescindere da una valutazione strumentale condotta per l’intera durata della notte che si chiama Polisonnografia.
La Polisonnografia è l’esame diagnostico che consente di identificare con certezza l’esistenza e l’entità delle Apnee Notturne ed è in grado di rilevare le modificazioni neurofisiologiche e cardiovascolari caratteristiche di questa patologia.
Prima di avviare un paziente ad uno Studio Polisonnografico, è necessario valutare le seguenti condizioni:

• Russamento abituale e persistente
• Pause respiratorie nel sonno riferite dal partner o da familiari
• Eccessiva Sonnolenza diurna
• Risvegli con senso di soffocamento

ed inoltre questi segni:

• BMI > 29 (Obesità)
• Circonferenza collo > 43 cm (M) o 41 cm (F)
• Alterazioni cranio-facciali ed anomalie oro-faringee (situazioni anatomiche che determinano una riduzione del calibro delle prime vie aeree)

La maggior parte degli individui con disturbi del sonno, attualmente non viene diagnosticata e pertanto non è trattata.
Nonostante la terapia di questi disturbi, in particolare dell’OSAS possa ridurre le severe conseguenze per la salute che sono altamente costose, questa sindrome rimane significativamente misconosciuta e trascurata.
E’ necessario superare un gap culturale molto rilevante: dobbiamo con maggiore energia comunicare ai pazienti che è ora di smettere di credere ad una “pillola miracolosa” per il sonno o al’illusione che una sola visita possa risolvere un problema cronicizzato di insonnia o ancor di più un quadro clinico di OSAS.
Molto spesso la realtà ci indica come sia indispensabile del tempo per una adeguata anamnesi e per i test diagnostici. La necessità di una gestione articolate e multidisciplinare delle cure è ancora più pressante per i pazienti (probabilmente fino al 30%) con patologie del sonno combinate tra loro. Per fornire una risposta a questa diffusa subdola patologia, che causa oltre un quinto degli incidenti stradali, di cui il 12% mortali, coinvolge quasi il 30% dei trasportatori professionali con quasi un miliardo di euro l’anno di costi sociali e sanitari provocati nasce a Roma e poi a Firenze il Centro Multidisciplinare per la ricerca e la cura dei disturbi del sonno, che realizza nella interdisciplinarietà gli elementi fortemente innovativi della propria attività clinica.

Il Centro svolge attività professionale in ambito privato ed è impegnato a promuovere, condurre e sviluppare:

• La prevenzione, la diagnosi, la cura ed il controllo nel tempo dei disturbi del sonno, con particolare attenzione alla Sindrome delle Apnee Notturne
• La formazione continua del personale medico e paramedico del Centro
• La formazione dei pazienti

Il paziente viene seguito in tutto il suo percorso diagnostico terapeutico. Ogni paziente è sottoposto a colloquio e visita medica, con compilazione di una cartella clinica completa e con stesura di questionari per l’eccessiva sonnolenza diurna o per le Apnee Notturne.
Successivamente, il paziente viene indirizzato allo studio più appropriato per il suo caso. Tutti gli studi Polisonnografici comprendono, se necessario, la valutazione della Sindrome delle Gambe Senza Riposo (Restless Legs Syndrome – LMs).
Accertata l’esistenza della Sindrome delle Apnee Notturne o di un altro disturbo del Sonno e/o Cardio-Respiratorio, il paziente viene indirizzato al percorso terapeutico più idoneo per il suo specifico caso. Per tutti i pazienti, è previsto alla consegna del referto, un colloquio dedicato alla spiegazione del fenomeno riscontrato ed alle sue possibili soluzioni.
In caso di riscontro di Sindrome delle Apnee Notturne di grado moderato-severo, viene approntato un protocollo terapeutico insieme al curante ed agli specialisti maggiormente coinvolti, oltre ad iniziare, ove occorra, un trattamento Ventilatorio (CPAP – BiPAP) che il paziente proseguirà al proprio domicilio. Tale trattamento, sarà completato da incontri e colloqui, al fine di ottimizzare la terapia ventilatoria; saranno quindi programmati gli opportuni controlli, in base alle linee guida Internazionali.

L’altissima percentuale di popolazione che non sa di avere una Sindrome delle Apnee Notturne e che probabilmente non riceverà mai l’indicazione ad effettuare uno Studio Polisonnografico, rappresenta una vera e propria sfida per chi si occupa di Sonno ed un serio problema per i cardiologi, i neurologi, gli anestesisti, i rianimatori ed infine per le compagnie assicurative, data l’elevata percentuale di incidenti da colpo di sonno.
A tale scopo, sono stati identificati nel tempo, alcuni test di screening, utilizzati per identificare con procedure a basso costo e facilmente riproducibili su grandi numeri, quanti più pazienti possibili a rischio di OSAS; tale procedura ha il naturale vantaggio di indirizzare le risorse esistenti nei confronti di una popolazione selezionata sulla base di test (oltre che di linee guida), riducendo quanto più possibile il numero di esami negativi.
I nostri pazienti, nel corso della prima visita, vengono regolarmente sottoposti ai principali test diagnostici.

Cosa rende peculiari i Centri Multidisciplinari per la ricerca e la cura dei disturbi del sonno?
La massima attenzione all’anamnesi e alla storia clinica del paziente nel suo complesso e non solo l’attenzione al disturbo respiratorio o del sonno; questo vuol dire che verranno studiate le vostre esigenze, il vostro trattamento, i risultati ottenuti. Voi e gli altri nostri pazienti siete al centro di ciò che facciamo.

Ogni medico o collaboratore paramedico ha sottoscritto il codice etico del centro multidisciplinare.

Il Responsabile del Centro Multidisciplinare, con la collaborazione dei coordinatori, è garante dei principi clinici, filosofici e procedurali, distintivi del Centro nell’approccio multi-interdisciplinare alla diagnosi ed alle cure rivolte ai pazienti affetti da disturbi del sonno. Identifica quindi con i coordinatori le linee di ricerca.